Содержание
Введение
В настоящее время в Японии самая высокая в мире доля пожилых людей и самое большое количество долгожителей. Согласно стереотипу, японская традиция сильной семейной заботы о пожилых людях означает, что преданные и ответственные дети заботятся о пожилых родителях, находящихся на их попечении, в рамках расширенной семейной системы, и очень немногие пожилые люди живут в специализированных учреждениях. На самом деле обширная семейная «забота» иногда приводила к тревожному пренебрежению и жестокому обращению с уязвимыми пожилыми людьми, и многие «брошенные» пожилые пациенты фактически оставались в больницах, практически не нуждаясь в медицинской помощи. Реформа социального обеспечения в Японии, проведённая после 2000 года, расширила спектр предоставляемых услуг, выйдя за рамки традиционной семейной практики, но не решила проблему ни «ада ухода», ни «социальной госпитализации».
Как и почему возникли эти проблемы? В этой статье рассматриваются три способа долгосрочного ухода: государственное обеспечение жильем, семейный уход и госпитализация, с учётом культурных норм, в частности традиционных ценностей сыновней почтительности, и стигматизации, связанной с институционализацией пожилых людей (часто ассоциирующейся с Обасутэямой, или «горой для бабушек»). Затем в статье рассматриваются актуальные проблемы, вкратце изучается новая реформа социального обеспечения и ставятся под сомнение расплывчатые предположения о том, как в Японии заботятся о пожилых людях, тем самым дополняя текущие политические дискуссии о возможной помощи стареющему населению.
Стигматизированный государственный интернатный центр
Традиционно японская семья была основным источником поддержки для пожилых людей, а дети, следуя конфуцианской этике сыновней почтительности, заботились о своих немощных родителях. Это было закреплено законодательно в Гражданском кодексе Мэйдзи 1898 года, который предусматривал патриархальную семейную то есть систему. Согласно этой системе, старший сын отвечал за своих пожилых родителей — хотя на самом деле о них заботилась его жена — и за других членов расширенной семьи, а взамен наследовал всё имущество семьи.
Соответственно, помещение пожилых людей в специализированные учреждения свидетельствовало о пренебрежении со стороны семьи, отсутствии сыновней почтительности, отказе от них и позоре. Общежития обычно ассоциировались с Обасутэямой, легендарной горой, на которой старшие сыновья оставляли своих престарелых родителей, которые уже не могли приносить пользу, умирать от голода и холода. Японская литература и фольклор поддерживают этот образ в общественном сознании.
Долгое время после Реставрации Мэйдзи в 1868 году постфеодальное правительство Японии оставалось чрезвычайно централизованным, авторитарным и патерналистским, делая упор на семейственный национализм, основанный на почитании императора как живого божества, и мало заботясь о нуждающихся. С 1874 года законодательство о помощи бедным предлагало минимальную помощь — обычно в виде еды — пожилым людям старше 70 лет, не имевшим поддержки со стороны семьи, а также сиротам и людям с ограниченными возможностями. В лучшем случае это была благотворительная помощь по усмотрению властей; якобы взаимная поддержка, вызванная состраданием, но сдерживающая просьбы о помощи и ассоциирующаяся с позором и стигматизацией. Соответственно, число получателей было минимальным — всего 1200 человек в 1877 году и 3800 в 1909 году.
С опозданием, в 1929 году, был принят Закон о государственной помощи, вступивший в силу в 1932 году. Он снизил возрастной порог до 65 лет и ввёл «домашнюю» помощь. В крупных городах, где был высокий спрос, было построено несколько государственных богаделен, а в других местах некоторые из них содержались за счёт государственных субсидий. Однако люди, которых считали трудоспособными, не одинокими, «ленивыми» или морально несостоятельными, по-прежнему не имели права на помощь, а получатели помощи были лишены избирательных прав. Их клеймили как жалких неудачников, неспособных ни к самостоятельной жизни, ни к содержанию семьи, доставляющих неприятности императору и государству. Это едва ли можно было назвать систематизированной помощью: в 1935 году получатели помощи составляли всего 0,05% от общей численности населения, и всего 2000 пожилых людей получали помощь в примерно сотне богаделен из 3,2 миллиона человек старше 65 лет.
Послевоенная Конституция Японии якобы возлагала на государство ответственность за всех граждан, а Закон о национальной помощи 1950 года обязывал местные власти создавать учреждения для пожилых людей, неспособных жить самостоятельно. Приём в эти «учреждения, оценивающие потребности», осуществлялся местными властями на основании оценки доходов и потребностей заявителей и их семей. Такое законодательное положение оставалось, по сути, дополнительным: поддержка семьи предшествовала государственной помощи в уходе за пожилыми людьми, и помощь оказывалась только «маргинальным» пожилым людям — бедным, менее слабым и полностью одиноким. Довоенная позиция, согласно которой только полностью обездоленные люди могли в крайнем случае получить государственную помощь, оставалась неизменной. Соответственно, расширение институциональной сферы было ограничено и подвергалось осуждению, в то время как правовые, традиционные и моральные обязательства и социальное давление, связанные с уходом за пожилыми людьми в семье, оставались сильными.
В то же время бедные, но немощные или страдающие хроническими заболеваниями люди, нуждающиеся в постоянном уходе, фактически были исключены из учреждений для пожилых людей, как и другие люди, нуждающиеся в медицинской помощи. Из-за отсутствия доступных форм постоянного ухода на дому или в стационарных учреждениях они были вынуждены полагаться на себя или на помощь родственников. Конечно, эти недостатки следует рассматривать в контексте послевоенных проблем Японии: в стране, где огромное количество людей всех возрастов жило в бедности, правительство и общество по-прежнему считали заботу о пожилых людях обязанностью семьи, а восстановление экономики было национальным приоритетом, а не предоставлением социальных услуг «непродуктивным» слоям населения. Не было и массового спроса на долгосрочный уход за пожилыми людьми: средняя продолжительность жизни в 1950 году составляла всего 58 лет для мужчин и 61 год для женщин, и только 4,9% всего населения были в возрасте 65 лет и старше, а 1,3% — в возрасте 75 лет и старше. Отсутствие стационарного ухода, его качество или сопутствующие услуги ещё не были серьёзной политической проблемой.
С опозданием в 1963 году был принят Закон о социальном обеспечении пожилых людей, согласно которому для этой более немощной категории пожилых людей были созданы дома престарелых. Приём осуществлялся в зависимости от потребностей, но для постояльцев и их семей существовала скользящая шкала оплаты в зависимости от их финансовых возможностей. Поскольку дома престарелых также регулировались как «учреждения, подлежащие налогообложению», при подаче заявления требовалось предоставить местным властям информацию о семейном положении, доходах и имуществе. Презрение к тем, кто был брошен членами семьи и зависел от государственной помощи, оставалось сильным, и многие люди неохотно пользовались услугами таких учреждений: они по-прежнему ассоциировали новые дома престарелых с Обасутейямой. Более того, медленное расширение сети домов престарелых в условиях демографического старения и экономического спада после нефтяного кризиса 1973 года привело к тому, что нехватка учреждений усилилась, что привело к увеличению числа случаев пренебрежительного отношения со стороны семьи и отказа от уязвимых пожилых людей.
Пределы семейной «заботы»
Исторически сложилось так, что в Японии уход за членами семьи не предполагал длительного постоянного или интенсивного ухода за очень больными или немощными пожилыми людьми из-за недостаточного медицинского обслуживания и, соответственно, низкой выживаемости после острых или критических заболеваний, а также среди выживших с тяжёлыми нарушениями здоровья или инвалидностью. В середине 1950-х годов только 30% японцев доживали до 65 лет, а средняя продолжительность жизни составляла 63 года для мужчин и 67 лет для женщин. В 1961 году в Японии была введена система всеобщего медицинского страхования, но она покрывала лишь половину общих расходов на медицинское обслуживание пожилых людей, из-за чего многие оставались без доступа к лекарствам и медицинской помощи.
Целых 80% пожилых людей в Японии по-прежнему жили со своими детьми в больших семьях, но многие из них становились жертвами пренебрежительного отношения или жестокого обращения со стороны родственников, которые были слишком бедны или заняты зарабатыванием денег, чтобы свести концы с концами. Например, в сельской Японии основной причиной смерти было нарушение мозгового кровообращения; те, кто выживал, обычно оставались с серьёзными нарушениями здоровья или заболеваниями. Поскольку их семьи были полностью заняты работой по дому, сельским хозяйством или шелководством, такие люди часто оставались дома одни днём, питаясь только рисовыми шариками и водой, как и хронически больные, немощные или престарелые люди. Недоедание и плохие санитарные условия часто приводили к появлению серьёзных пролежней у тех немощных пожилых людей, которые становились полностью прикованными к постели или попадали в тяжёлое состояние, а их семьи просто сдавались и принимали свою судьбу. Из-за крайней нищеты, нехватки времени и ресурсов для ухода, а также отсутствия государственных учреждений, обасутейяма, казалось, поселился в каждом доме.
Восстановление экономики Японии не улучшило ситуацию. В 1968 году первое всестороннее исследование показало, что около 200 000 человек старше 70 лет, живущих дома, были прикованы к постели, половине из них не оказывалась медицинская помощь, и только 8000 человек получали поддержку вне семьи. Эксперты были шокированы тем, что 4% пожилых людей в Японии были прикованы к постели, что примерно в два раза больше, чем в Европе, а разоблачение домашних обасутейяма поставило под сомнение общепринятые представления о семейном уходе и стигматизации государственного ухода в домах престарелых. Хотя впоследствии правительство поощряло расширение сети домов престарелых, это не поспевало за спросом: 360 000 пожилых людей, прикованных к постели, оставались дома, в то время как в 1975 году в домах престарелых было 40 000 мест. В то же время государственные формы ухода на дому оставались доступными только для самых нуждающихся пожилых людей и по-прежнему ассоциировались со стигматизацией.
Не менее тревожным был высокий уровень самоубийств среди пожилых японцев, составлявший в среднем 16 смертей в день. Среди причин были одиночество, семейные конфликты, болезни или финансовые проблемы, но чаще всего люди жертвовали собой, чтобы избавить других от стресса, ставя семью превыше всего, что, по-видимому, одобрялось с моральной и социальной точек зрения. Интересно, что в храме Поккури-дэра (буквально «внезапная смерть без страданий») недалеко от Киото более 40 000 пожилых посетителей ежегодно оставляют нижнее бельё перед Буддой, молясь: «Пожалуйста, позвольте мне умереть спокойно, прежде чем я больше не смогу менять нижнее бельё и мне придётся стыдиться и обременять свою семью».
Вызывает тревогу тот факт, что, согласно национальному опросу 1994 года, каждый второй человек, ухаживающий за пожилыми родственниками, подвергал их тем или иным формам насилия, а каждый третий признавался в чувстве «ненависти». Такое положение дел отчасти объясняется сокращением числа тех, кто ухаживает за пожилыми людьми, и возложенным на них бременем, что отражает дальнейшие изменения в демографических и жилищных условиях, гендерных ролях и трудовой деятельности. Согласно официальному исследованию, проведённому в 1999 году, почти четверть тех, кто ухаживал за членами семьи, ежедневно тратили более восьми часов на уход за ними, и половина из них была в возрасте 60 лет и старше. Многие скрывали своё жестокое обращение, испытывали сильное чувство вины и стыда или винили себя, а не государство, которое не обеспечивало надлежащий уход. Таков был контекст социальной проблемы «ада ухода», крайних случаев, когда целые семьи убивали друг друга, и сорока зарегистрированных убийств в год.
«Социальная госпитализация» с 1970-х годов
К счастью, всё больше семей нашли новую институциональную альтернативу: больницу. До 1973 года в Японии не было специализированных гериатрических или психогериатрических больниц, хотя некоторые больницы общего профиля принимали пациентов старшего возраста. Их последующий рост последовал за предоставлением бесплатного медицинского обслуживания большинству людей старше 70 лет в 1973 году и увеличением числа пациентов старшего возраста: к 1980 году в больницах находилось 432 000 стационарных пациентов в возрасте 65 лет и старше, что составляло 4% от всех людей старше 65 лет. При среднем сроке пребывания в больнице 103 дня многие из таких пациентов, по-видимому, «жили» в больницах, нуждаясь в социальной помощи, но практически не получая медицинской помощи. Такая ситуация получила название «социальная госпитализация». Большинство из них были отправлены в больницу своими семьями, которые чувствовали себя подавленными из-за бремени ухода и больше не могли справляться с ним.
Почему это произошло? Во-первых, в 1980 году в государственных домах престарелых, которые были единственной альтернативой круглосуточному семейному уходу за прикованными к постели или ослабленными пожилыми людьми, было всего 80 000 мест по сравнению с 432 000 больничных коек, о которых говорилось выше. Во-вторых, для большинства людей старше 70 лет лечение в больнице было бесплатным, хотя расходы на душу населения были в два-три раза выше, чем в домах престарелых. В-третьих, в отличие от домов престарелых, при госпитализации не проводилось тестирование на нуждаемость и оценка потребностей, а значит, не было стигматизации, связанной с социальным обеспечением, или длительных и зачастую унизительных процедур оценки. Таким образом, пожилые люди и их семьи пользовались такой поддержкой и избегали стресса, связанного с уходом в семье: последний по-прежнему одобрялся законом и обществом, но больницы предлагали медицинскую и социальную помощь и маскировали изменение условий социального обеспечения. Семьи могли выдавать госпитализацию своих пожилых родителей за «необходимую госпитализацию», тем самым избегая ухода в домашних условиях или в доме престарелых.
По данным опроса Министерства здравоохранения, в 2021 финансовом году число зарегистрированных случаев жестокого обращения с пожилыми пациентами со стороны работников учреждений сестринского ухода достигло рекордных 739, что на 24,2 процента больше, чем в предыдущем году.
Таким образом, в больницах, возможно, был создан ещё один обасутейама, менее подходящий или комфортный, чем дома престарелых, для не больных, но ослабленных пожилых людей, но бесплатный, не требующий проверки нуждаемости вариант, который освобождал членов семьи, ухаживающих за пожилыми людьми. А если социальная госпитализация была проблемой, семьи обычно не могли или не хотели забирать пожилых родственников домой, поскольку для них почти не было государственной или доступной общественной поддержки.
Официальные ответы на публикации в СМИ, касающиеся уровня жестокого обращения и пренебрежительного отношения к пожилым пациентам, а также чрезмерной прибыльности и неэффективного управления больницами, были ограниченными. Центральное правительство отреагировало на социальную госпитализацию не из-за беспокойства о благополучии пациентов, а из-за стремительного роста расходов на здравоохранение для пожилых людей. Оно сосредоточилось на якобы безответственных и равнодушных семьях, которые бросали пожилых родственников в больницах, а также осудило такие больницы за то, что они помогали «плохим» семьям и получали чрезмерную прибыль за счёт социальной госпитализации, но не предложило подходящих альтернатив.
В 1982 году был принят Закон о здравоохранении пожилых людей, направленный на социальную госпитализацию. Бесплатная медицинская помощь для большинства людей старше 70 лет была отменена, а в качестве стимула для отказа от неё была введена небольшая плата за пользование услугами. Ежемесячная плата по фиксированной ставке за стационарное лечение пожилых людей без острых состояний заменила оплату по факту оказания услуг, чтобы больницы не получали прибыль от ненужного и чрезмерного медицинского лечения и выписывания рецептов. Более тревожными были попытки заставить больницы ориентироваться на тех пожилых пациентов, которые считались социально госпитализированными, и выписывать их семьям или местным властям. В то же время правительство сохраняло дополнительные меры по оказанию помощи в домах престарелых, которые по-прежнему подвергались стигматизации и были в дефиците. Таким образом, официальный акцент по-прежнему делался на уходе за больными в семье, а пожилые пациенты больниц рассматривались скорее как финансовое бремя, чем как жертвы. Тем не менее, в 1999 году около 275 000 пожилых пациентов по-прежнему нуждались в социальной госпитализации, которая обходилась в два миллиарда иен.
На международном уровне Япония долгое время считалась страной с сильной системой ухода за пожилыми людьми в семье и отсутствием институционализированных пожилых людей. Не было достаточной статистики по долгосрочному пребыванию институционализированных пожилых людей, которых нельзя было найти в домах престарелых. Японские данные, как правило, не включали социально-стационарных пожилых пациентов, которые фактически были резидентами. Если их учитывать, то к началу 1990-х годов доля институционализированных пожилых людей в Японии была не особенно низкой, и эти пожилые пациенты находились в больницах дольше всех в мире. В 1993 году около 6% жителей Японии старше 65 лет были помещены в специализированные учреждения, что выше, чем в некоторых европейских странах, и лишь немного ниже, чем в США (6,5%) и Великобритании (менее 7%).
Новая реформа социальной защиты с 2000 года
Комплексная система страхования на случай длительного ухода (LTCI), введённая в Японии в 2000 году, финансировалась в равной степени за счёт налогов и страховых взносов, которые платили все граждане в возрасте 40 лет и старше. Эти меры окончательно устранили дополнительные и зависящие от дохода меры и вместо этого предусматривали обязательные взносы, единые права и элементы потребительского выбора. LTCI ознаменовала решительный переход от ухода за больными в семье к спектру услуг в рамках смешанной экономики ухода, по сути, к социализации ухода как части общественного договора. Существующие дома престарелых и два других учреждения длительного ухода должным образом интегрированы в LTCI, хотя дома престарелых, построенные после 1950 года, остаются за пределами LTCI в качестве «учреждений, подлежащих оценке».
LTCI был популярен и развивался гораздо быстрее, чем прогнозировалось: к 2005 году расходы на LTCI составили 6,4 миллиарда иен по сравнению с прогнозируемыми 5,5 миллиардами иен. Во многом это было связано со значительным увеличением числа услуг по уходу на дому для пожилых людей с лёгкими потребностями в уходе — 1 миллион человек в 2000 году и 2 миллиона к 2003 году. В то же время услуги для тех, кто нуждается в постоянном уходе, особенно в стационарных условиях, увеличились незначительно: с 0,5 млн жителей в 2000 году до 0,7 млн в 2003 году. Это говорит о неравномерном распределении услуг среди квалифицированных специалистов по уходу за пожилыми людьми: согласно официальному исследованию 2002 года, нагрузка на тех, кто ухаживает за пожилыми родственниками с тяжелыми нарушениями, почти не изменилась после введения LTCI.
Реакция правительства была направлена на сокращение расходов за счёт более строгого нормирования, ужесточения критериев предоставления услуг и дополнительных сборов. Все эти меры были включены в пересмотр LTCI в 2005 году. Услуги по уходу на дому теперь предоставляются только одиноким пожилым людям и людям с тяжёлыми формами инвалидности. Для тех, кто находится в домах престарелых, были введены дополнительные «гостиничные расходы» в дополнение к 10-процентной доплате за услуги по уходу. В результате, несмотря на то, что в 2009 году почти 5 миллионов пожилых людей (17% от общего числа людей старше 65 лет) имели право на услуги долгосрочного ухода на дому, почти 1 миллион человек вообще не пользовался этими услугами, а 3 миллиона человек, выбравших уход на дому, использовали менее половины своего максимального права на услуги, что отчасти объясняется их финансовыми трудностями.
Тем временем продолжается социальная госпитализация: 250 000 больничных коек — шестая часть от общего числа — по-прежнему заняты пожилыми пациентами с хроническими заболеваниями, как и места в домах престарелых из-за ограничений на государственные субсидии на капиталовложения. Около 420 000 пожилых людей в настоящее время находятся в списках ожидания, что почти равно общему числу имеющихся мест. Тем не менее, правительство недавно объявило о закрытии всех этих 250 000 больничных коек и ещё примерно 130 000 коек в домах престарелых, что вызвало общественный резонанс и опасения, что тысячи «беженцев» будут выброшены на улицу без круглосуточного ухода.
Этот краткий обзор показывает, что LTCI не является панацеей, хотя и значительно облегчил бремя, которое несут многие члены семьи, ухаживающие за пожилыми людьми. Он подтверждает важность ограниченных ресурсов и знакомый вопрос: «Кто на что имеет право?» — когда речь заходит об уходе за пожилыми людьми, в то время как государство сокращает свои обязанности. Он также показывает, что первоначальные планы по замене ухода за пожилыми людьми в семье государственным уходом вскоре оказались неосуществимыми и неустойчивыми в контексте быстро стареющего населения Японии и сохраняющейся экономической неопределённости. К 2025 году расходы на долгосрочный уход за пожилыми людьми должны удвоиться, чтобы идти в ногу с удвоением числа людей старше 75 лет, а также с дальнейшим увеличением страховых взносов или налогов, или и того, и другого. Ни один из этих вариантов не является простым, и пожилые люди, которые уже теряют деньги из-за недавних изменений в политике, неизбежно пострадают.
Перспективы долгосрочного ухода за растущим стареющим населением внушают тревогу, но это не значит, что усилия по планированию на будущее бессмысленны. Однако потребуется инновационное мышление в отношении альтернативных ресурсов для дополнения услуг по долгосрочному уходу и помощи семье. Например, в Японии были созданы сети взаимопомощи местных жителей, основанные на системе учёта рабочего времени, в рамках которой волонтёры зарабатывают «кредиты рабочего времени» за уход за пожилыми людьми в своём сообществе. Они могут использовать кредиты, чтобы в будущем приобрести аналогичные услуги для себя или для своих пожилых родителей, живущих в другом месте, или для других нуждающихся. За последние 25 лет несколько программ расширили свои сети, что позволило переводить кредиты между отделениями по всей стране.
Такие программы могут представлять собой бесплатные и гуманные альтернативные ресурсы, о которых британское правительство говорит в контексте программы «Большое общество». С сентября 2011 года Совет Виндзора и Мейденхеда готов внедрить пилотную программу «CareBank», основанную на кредитах времени, которая может быть реализована в национальном масштабе. Однако программы в Японии остаются маломасштабными по сравнению с государственной системой ухода на дому, и их дальнейшее расширение требует постоянного государственного финансирования для удовлетворения растущего спроса на регулярную и постоянную персонализированную помощь пожилым людям с различными потребностями. Ни японское, ни британское правительства, похоже, не выделяют достаточных средств добровольным организациям и семьям, готовым взять на себя обязанности по уходу, несмотря на общую программу «Большого общества».
Выводы
Это исследование, посвящённое уходу за пожилыми людьми в Японии, выявило некоторые сложности, глубоко укоренившиеся в наследии патерналистского и семейственного национализма, традиционных ценностях сыновней почтительности и сохраняющейся стигматизации, связанной с институционализацией и общественным благосостоянием.
На протяжении XX века в Японии преобладал подход к социальной заботе о пожилых людях, основанный на семейной ответственности и минимальном дополнительном участии государства, что повлияло на принятие в 1929 году Закона о государственной помощи, в 1950 году — Закона о национальной помощи, а в 1963 году — Закона о социальном обеспечении пожилых людей. Предоставление жилья было сопряжено со стигматизацией, а также с обязательной оценкой нуждаемости пожилых заявителей и их семей, даже несмотря на расширение критериев отбора. После 1963 года в домах престарелых стали предоставлять специализированную помощь, ориентированную на потребности, но по-прежнему проводились обязательные обследования, а ограниченное количество мест предназначалось для самых нуждающихся пожилых людей, у которых не было финансовых средств и поддержки семьи, что сохраняло стигматизацию, связанную с Obasuteyama и государственной помощью.
Более того, к 1970 году Япония превратилась в стареющее общество, которому требовался гораздо более длительный уход, особенно за немощными пожилыми людьми, хотя способность семей обеспечивать такой уход продолжала снижаться. Соответственно, Обасутэяма проявила себя ещё в двух аспектах. В больницах, где не было стигматизации и не применялся принцип «кто не работает, тот не ест», большое количество пожилых пациентов фактически оставались без присмотра, что привело к феномену «социальной госпитализации» на уровне некоторых европейских стран к началу 1990-х годов, когда в Японии у пожилых пациентов был самый долгий срок пребывания в больнице в мире. В то же время в некоторых формах «домашнего ухода» за пожилыми людьми наблюдался тревожный уровень пренебрежения и жестокого обращения, что приводило к «аду ухода» и даже убийствам.
Больницы, государственные учреждения и «уход» в семье были не позитивной альтернативой семейному уходу, а крайней мерой — ещё одной формой обасутейямы. Они возникли, по крайней мере отчасти, потому, что сменявшие друг друга правительства Японии на протяжении XX века продолжали ограничивать государственную поддержку ухода дополнительными мерами, зависящими от доходов, и сохраняли отдельные системы здравоохранения и социального обеспечения.
Только в 2000 году этот подход изменился в связи с комплексной реформой LTCI, предлагающей широкий спектр услуг по уходу, выходящий за рамки традиционной семейной практики. Дома престарелых и два других учреждения длительного ухода теперь входят в состав LTCI, но учреждения для пожилых людей, созданные после 1950 года, по-прежнему остаются за их пределами и имеют более сомнительный официальный статус «учреждений, прошедших оценку». Кроме того, после 2005 года в экономике и законодательстве о долгосрочном уходе произошли изменения, которые перекладывают обязанности по уходу с государства на семью, что отражает ограничительный подход к предоставлению услуг по уходу на дому в соответствии с законами 1929, 1950 и 1963 годов.
Требуются более позитивные показатели приверженности правительства заботе о пожилых людях, чем меры по экономии и сокращение государственного сектора, прежде всего для того, чтобы избежать проблем, связанных с уходом за пожилыми людьми и социальной госпитализацией. Рост сетей взаимопомощи в Японии в рамках системы тайм-банкинга может стать одним из способов дополнить государственное обеспечение и снизить нагрузку на тех, кто ухаживает за пожилыми людьми в семье. Их скоординированное расширение требует регулярного государственного финансирования, хотя и на более низком уровне, чем предоставление услуг по уходу на дому: опыт Японии уже показал, что ни услуги по уходу на дому, ни добровольные схемы накопления рабочего времени не следует рассматривать как универсальные решения, но и то, и другое следует считать ценными и необходимыми. В лучшем случае можно было бы создать многоуровневую систему с достаточным и качественным государственным специализированным уходом, дополненным различными добровольными услугами, которые могли бы удовлетворять потребности в менее специализированном уходе.
